Verklaring vermissing gehandicaptenparkeerkaart

U vult de verklaring vermissing in.
U ontvangt een brief van de gemeente met een uitnodiging om de nieuwe gehandicaptenparkeerkaart(GPK) op te komen halen.
U neemt de brief, een pasfoto en een geldig identiteitsbewijs mee.
U krijgt de nieuwe kaart mee.
De nieuwe kaart is net zo lang geldig als de kaart die u kwijt bent.


Gegevens aanvrager
Naam 
Weet u uw kaartnummer? 
Op het volgende scherm vragen wij uw naam, adres en woonplaats.


Ik heb het GPK (Gehandicaptenparkeerkaart) het laatst gebruikt op:
datum (dd-mm-jjjj)
tijd (periode) 


Ik heb het GPK het laatst gezien op:
datum (dd-mm-jjjj)
tijd (periode) 


Ik heb de vermissing opgemerkt op:
datum (dd-mm-jjjj)
tijd (periode) 


Wat is de reden van vermissing
Ja, ik ben hem verloren 
Anders, 
Waar ben u hem verloren ? 
Hoe bent u hem verloren? 
Anders, namelijk: 


Hoe bent u uw gehandicaptenparkeerkaart verloren of is het gestolen?
Geeft u een korte omschrijving van wat er gebeurt is. 


Ik heb een idee wie het GPK nu heeft
Naam 
Adres 
Nee, ik weet niet wie mijn kaart heeft 


Ondertekening

Ik verklaar dat :
- door deze verklaring de gehandicaptenparkeerkaart niet meer geldig is
- ik het GPK direct bij de gemeente inlever als ik het terug vind
- de Gemeentewinkel het GPK direct intrekt bij een onjuiste of valse verklaring van vermissing (artikel 5 parkeerverordening).
Ik verklaar dat het GPK vermist is.
Ik weet dat het afleggen van een valse verklaring strafbaar is.
Ik verklaar dat de door mij ingevulde verklaring juist is en op waarheid berust.

Op het volgende scherm vragen wij uw naam, adres en woonplaats.
* = verplicht veld, ? = helptekst beschikbaar